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BULLETIN d’ABONNEMENT et de RÉABONNEMENT A ALYSGO/APOLLO
(Cotisation et Bulletin compris)
Nom de Jeune Fille / Prénom …………………………… Epouse . : …….…………………………..…….
Année de Naissance 19…… Présence à Stéphane Gsell de 19 ….. à 19……
OU (pour les hommes)
Nom/ Prénom : ……………………………………………………………………………………………………
Année de Naissance 19…… Présence à Lamoricière de 19 ….. à 19……
Profession : ………………………………………………………………………………………………………..
Originaire de (village ou ville d’Algérie) …………………………………………………………………………
Adresse actuelle……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone ………………………………….. Portable ……………………………………………………….
Adresse-mail …………………………………………………@ ………………………………………………..
JE DÉSIRE FIGURER SUR L’ANNUAIRE DU BULLETIN OUI NON
Si OUI, y faire figurer :
* Mon ADRESSE OUI NON
* Mon TELEPHONE (fixe OU Portable) OUI NON
* Mon ADRESSE-MAIL OUI NON
Cotisation annuelle : 30 € minimum (France et DOM-TOM – Etranger)
JE RÈGLE ………. € pour l’année 20…..
par * Chèque Bancaire (nom de la Banque)………………………. …… N° …………………………..
* CCP ……………………………………………………………... N° …………………………..
à l’ordre d’ALYSGO
(Je suis déjà adhérent(e) et ai réglé ma cotisation d’un montant de … € pour l’année 20 …… le ……/….. /20…… )
A …………………….. le ……./……./ 20 ……
Signature
A ADRESSER À Mme PASCUITO
Tour Villeneuve – 757 avenue Villeneuve d’Angoulême
34070 MONTPELLIER
en indiquant au DOS du CHEQUE votre NOM (de jeune fille pour les Alysgotes).
Inscrivez-vous parallèlement auprès de votre responsable régional(e)
dont les coordonnées exactes vous seront communiquées après adhésion