Bulletin d’adhésion

vendredi 18 janvier 2013

Pour imprimer le bulletin d’adhésion, cliquer sur la vignette à droite>>>>PDF

BULLETIN d’ABONNEMENT et de RÉABONNEMENT A ALYSGO/APOLLO

(Cotisation et Bulletin compris)

Nom de Jeune Fille / Prénom …………………………… Epouse . : …….…………………………..…….
Année de Naissance 19…… Présence à Stéphane Gsell de 19 ….. à 19……

OU (pour les hommes)

Nom/ Prénom : ……………………………………………………………………………………………………
Année de Naissance 19…… Présence à Lamoricière de 19 ….. à 19……

Profession : ………………………………………………………………………………………………………..
Originaire de (village ou ville d’Algérie) …………………………………………………………………………
Adresse actuelle……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone ………………………………….. Portable ……………………………………………………….
Adresse-mail …………………………………………………@ ………………………………………………..
JE DÉSIRE FIGURER SUR L’ANNUAIRE DU BULLETIN OUI NON

Si OUI, y faire figurer :
* Mon ADRESSE OUI NON
* Mon TELEPHONE (fixe OU Portable) OUI NON
* Mon ADRESSE-MAIL OUI NON

Cotisation annuelle : 40 € minimum (France et DOM-TOM – Etranger)

JE RÈGLE ………. € pour l’année 20…..

par * Chèque Bancaire (nom de la Banque)………………………. …… N° …………………………..
* CCP ……………………………………………………………... N° …………………………..
à l’ordre d’ALYSGO

(Je suis déjà adhérent(e) et ai réglé ma cotisation d’un montant de … € pour l’année 20 …… le ……/….. /20…… )

A …………………….. le ……./……./ 20 ……
Signature

A ADRESSER À Mme PASCUITO
Tour Villeneuve – 757 avenue Villeneuve d’Angoulême
34070 MONTPELLIER

en indiquant au DOS du CHEQUE votre NOM (de jeune fille pour les Alysgotes).

Inscrivez-vous parallèlement auprès de votre responsable régional(e)
dont les coordonnées exactes vous seront communiquées après adhésion


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